CCRN Cuidados Gastrointestinales y Hepáticos — Questions and Answers
Question 1: En un paciente con hemorragia gastrointestinal superior aguda, ¿cuál es el primer objetivo del tratamiento?
- Iniciar transfusión de glóbulos rojos de inmediato
- Estabilización hemodinámica con reanimación con líquidos (Correct answer)
- Realizar endoscopia de urgencia de forma inmediata
- Administrar inhibidores de la bomba de protones en bolo IV
Correct answer: Estabilización hemodinámica con reanimación con líquidos
La estabilización hemodinámica es la prioridad inicial antes de cualquier intervención diagnóstica o terapéutica en el sangrado GI agudo.
Question 2: ¿Cuál es el signo de Cullen en la pancreatitis aguda severa?
- Equimosis en los flancos bilaterales
- Equimosis periumbilical (Correct answer)
- Dolor irradiado en cinturón hacia la espalda
- Distensión abdominal con ausencia de ruidos intestinales
Correct answer: Equimosis periumbilical
El signo de Cullen consiste en equimosis periumbilical que indica hemorragia retroperitoneal en pancreatitis severa.
Question 3: Un paciente cirrótico con hematemesis activa ingresa a UCI. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico de primera línea para las várices esofágicas sangrantes?
- Vasopresina intravenosa en infusión continua
- Octreotida intravenosa en bolo seguida de infusión (Correct answer)
- Propranolol oral iniciado de urgencia
- Omeprazol intravenoso en bolo de 80 mg
Correct answer: Octreotida intravenosa en bolo seguida de infusión
La octreotida reduce la presión portal y el flujo sanguíneo esplácnico siendo el tratamiento farmacológico de elección en el sangrado variceal agudo activo.
Question 4: ¿Cuál es la presión de perfusión abdominal (PPA) mínima recomendada para prevenir la disfunción orgánica en el síndrome compartimental abdominal?
- ≥ 40 mmHg
- ≥ 50 mmHg
- ≥ 60 mmHg (Correct answer)
- ≥ 70 mmHg
Correct answer: ≥ 60 mmHg
Se recomienda mantener una PPA ≥60 mmHg (PAM - PIA) para asegurar perfusión adecuada de los órganos abdominales y prevenir falla orgánica.
Question 5: Un paciente con insuficiencia hepática aguda fulminante desarrolla encefalopatía hepática grado III. ¿Cuál es la intervención no farmacológica prioritaria para prevenir el edema cerebral?
- Administrar lactulosa por sonda nasogástrica a 30 mL cada 2 horas
- Elevar la cabecera de la cama 30° y minimizar estímulos externos (Correct answer)
- Iniciar hemodiálisis continua de forma inmediata
- Colocar al paciente en posición de Trendelenburg inverso a 45°
Correct answer: Elevar la cabecera de la cama 30° y minimizar estímulos externos
La posición semiincorporada a 30° y la reducción de estímulos son medidas fundamentales para controlar la presión intracraneal en encefalopatía hepática severa.
Question 6: En la pancreatitis aguda, ¿qué criterio de Ranson evaluado en las primeras 48 horas indica peor pronóstico por reflejar secuestro masivo de líquidos?
- Glucosa sérica > 200 mg/dL al ingreso
- Descenso del hematocrito > 10% en 48 horas (Correct answer)
- Leucocitos > 16,000/mm³ al ingreso
- Edad > 55 años al momento del ingreso
Correct answer: Descenso del hematocrito > 10% en 48 horas
El descenso del hematocrito mayor al 10% en las primeras 48 horas indica secuestro masivo de líquidos y necrosis pancreática, siendo un criterio de Ranson de mal pronóstico.
Question 7: ¿Cuál es la presión intraabdominal (PIA) que define la hipertensión intraabdominal según la Sociedad Mundial del Síndrome Compartimental Abdominal (WSACS)?
- PIA sostenida > 8 mmHg
- PIA sostenida ≥ 12 mmHg (Correct answer)
- PIA sostenida > 15 mmHg
- PIA sostenida > 20 mmHg
Correct answer: PIA sostenida ≥ 12 mmHg
La hipertensión intraabdominal se define como PIA sostenida ≥12 mmHg, mientras que el síndrome compartimental abdominal requiere PIA >20 mmHg con nueva disfunción orgánica.
Question 8: En un paciente sometido a trasplante hepático, ¿cuál es el signo más temprano de disfunción primaria del injerto en el postoperatorio inmediato?
- Elevación de transaminasas > 1000 UI/L en las primeras 6 horas
- Hiperbilirrubinemia progresiva desde el primer día
- Ausencia o escasa producción de bilis por el drenaje biliar (tubo en T) (Correct answer)
- Prolongación del tiempo de protrombina sin sangrado activo
Correct answer: Ausencia o escasa producción de bilis por el drenaje biliar (tubo en T)
La ausencia de producción de bilis por el drenaje biliar es el signo más temprano y específico de disfunción primaria del injerto hepático, ya que el hígado sano produce bilis de inmediato.
Question 9: Un paciente en UCI desarrolla diarrea acuosa profusa con fiebre y leucocitosis extrema (leucocitos 35,000/mm³) después de 10 días de cefalosporinas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
- Exacerbación de colitis ulcerativa previa
- Infección por Clostridioides difficile (colitis pseudomembranosa) (Correct answer)
- Síndrome de intestino irritable desencadenado por estrés crítico
- Enfermedad de Crohn con brote severo hospitalario
Correct answer: Infección por Clostridioides difficile (colitis pseudomembranosa)
La diarrea acuosa, fiebre y leucocitosis extrema tras antibioticoterapia prolongada son hallazgos clásicos de la infección por Clostridioides difficile en UCI.
Question 10: ¿Cuál es el principal objetivo de iniciar nutrición enteral temprana (dentro de las 24-48 horas) en el paciente crítico con tracto GI funcionante?
- Prevenir la translocación bacteriana manteniendo la integridad de la mucosa intestinal (Correct answer)
- Alcanzar los requerimientos calóricos completos desde el inicio del soporte nutricional
- Reemplazar completamente la nutrición parenteral total en las primeras 24 horas
- Estimular la producción de ácido gástrico para mejorar la digestión
Correct answer: Prevenir la translocación bacteriana manteniendo la integridad de la mucosa intestinal
La nutrición enteral temprana mantiene la integridad de la mucosa intestinal y previene la translocación bacteriana, reduciendo complicaciones infecciosas sistémicas.
Question 11: En pancreatitis necrotizante infectada confirmada, ¿cuándo está indicado el desbridamiento quirúrgico o endoscópico según las guías actuales?
- Inmediatamente al confirmar infección por punción aspiración con aguja fina (PAAF)
- Cuando hay necrosis pancreática > 30% en TAC con contraste sin importar la clínica
- Cuando el paciente no mejora tras 4 semanas de tratamiento conservador con antibióticos (Correct answer)
- Ante cualquier fiebre persistente > 38.5°C por más de 72 horas con lipasa elevada
Correct answer: Cuando el paciente no mejora tras 4 semanas de tratamiento conservador con antibióticos
El enfoque actual prefiere retrasar el desbridamiento hasta 4 semanas para permitir la delimitación de la necrosis, interviniendo solo si no hay mejoría clínica.
Question 12: ¿Qué clase de medicamento se utiliza como profilaxis secundaria para prevenir el sangrado variceal recurrente en pacientes cirróticos estables?
- Diuréticos de asa como furosemida para reducir la ascitis
- Betabloqueadores no selectivos como propranolol o carvedilol (Correct answer)
- Diuréticos ahorradores de potasio como espironolactona
- Disacáridos no absorbibles como lactulosa para reducir amoniaco
Correct answer: Betabloqueadores no selectivos como propranolol o carvedilol
Los betabloqueadores no selectivos reducen el gasto cardíaco y producen vasoconstricción esplácnica, disminuyendo la presión portal y el riesgo de resangrado variceal.
Question 13: Un paciente con falla hepática aguda grave tiene INR 5.2 sin sangrado activo ni procedimientos planificados. ¿Cuál es la indicación correcta para administrar plasma fresco congelado (PFC)?
- Está indicado porque toda INR > 2.0 en hepatópata requiere corrección profiláctica
- Solo está indicado ante sangrado activo o necesidad de procedimiento invasivo (Correct answer)
- Está indicado porque toda INR > 3.0 aumenta significativamente el riesgo hemorrágico
- Debe administrarse cuando la INR supera el doble del valor normal en insuficiencia hepática
Correct answer: Solo está indicado ante sangrado activo o necesidad de procedimiento invasivo
El PFC en insuficiencia hepática se reserva para sangrado activo o procedimientos invasivos, ya que en falla hepática existe un nuevo equilibrio hemostático que puede no reflejar mayor riesgo hemorrágico.
Question 14: ¿Cuál es la presentación característica del síndrome de Ogilvie (pseudoobstrucción colónica aguda) en el paciente crítico?
- Dolor abdominal difuso agudo con signos de peritonismo y fiebre alta
- Distensión masiva del colon sin obstrucción mecánica demostrable en imagen (Correct answer)
- Diarrea sanguinolenta con tenesmo y dolor en fosa ilíaca izquierda
- Dolor en fosa ilíaca derecha con fiebre, anorexia y leucocitosis progresiva
Correct answer: Distensión masiva del colon sin obstrucción mecánica demostrable en imagen
El síndrome de Ogilvie se caracteriza por distensión masiva del colon (especialmente ciego) sin obstrucción mecánica, frecuente en pacientes críticos postoperatorios o con enfermedades sistémicas graves.
Question 15: En un paciente con hemorragia gastrointestinal baja masiva activa donde la colonoscopia urgente no es posible, ¿cuál es el método diagnóstico y terapéutico preferido?
- Enema de bario con doble contraste de urgencia
- Angiografía mesentérica con posibilidad de embolización terapéutica (Correct answer)
- Radiografía simple de abdomen en posición supina y de pie
- Ecografía abdominal con Doppler de vasos mesentéricos
Correct answer: Angiografía mesentérica con posibilidad de embolización terapéutica
La angiografía mesentérica permite localizar el sitio de sangrado activo (> 0.5 mL/min) y ofrece la posibilidad de tratamiento endovascular simultáneo mediante embolización.
Question 16: Respecto al amoniaco sérico en la encefalopatía hepática, ¿cuál es el enunciado más correcto para guiar el manejo clínico?
- Amoniaco > 50 μmol/L siempre requiere tratamiento farmacológico inmediato independientemente de la clínica
- Amoniaco > 100 μmol/L define encefalopatía hepática grado III o superior
- Los niveles séricos de amoniaco no se correlacionan de forma confiable con la gravedad clínica de la encefalopatía (Correct answer)
- Amoniaco > 150 μmol/L predice mortalidad a 30 días con alta especificidad
Correct answer: Los niveles séricos de amoniaco no se correlacionan de forma confiable con la gravedad clínica de la encefalopatía
Los niveles séricos de amoniaco no correlacionan de manera confiable con la gravedad clínica de la encefalopatía hepática, por lo que el manejo debe guiarse principalmente por la evaluación clínica.
Question 17: Un paciente postoperatorio de hemicolectomía derecha presenta íleo paralítico persistente al quinto día. ¿Cuál es la intervención más efectiva y recomendada?
- Iniciar metoclopramida IV 10 mg cada 8 horas de forma sistemática
- Deambulación precoz y corrección de desequilibrios electrolíticos (K⁺, Mg²⁺) (Correct answer)
- Colocar sonda nasogástrica de aspiración continua como tratamiento definitivo
- Administrar laxantes osmóticos o enemas evacuantes de rutina
Correct answer: Deambulación precoz y corrección de desequilibrios electrolíticos (K⁺, Mg²⁺)
La deambulación temprana y la corrección de hipopotasemia e hipomagnesemia son las intervenciones más efectivas para el íleo postoperatorio, por encima de las intervenciones farmacológicas.
Question 18: ¿Cuál es el patrón de laboratorio más específico para sospechar colangitis aguda en un paciente con fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho (tríada de Charcot)?
- Elevación de amilasa y lipasa con transaminasas normales o ligeramente elevadas
- Elevación de bilirrubina directa con fosfatasa alcalina y GGT marcadamente elevadas (Correct answer)
- Transaminasas AST/ALT > 10 veces el valor normal con bilirrubina levemente elevada
- Leucocitosis con neutrofilia y PCR elevada sin alteración en pruebas de función hepática
Correct answer: Elevación de bilirrubina directa con fosfatasa alcalina y GGT marcadamente elevadas
El patrón de colestasis (bilirrubina directa, fosfatasa alcalina y GGT elevadas) es característico de la colangitis aguda, reflejando obstrucción e inflamación de la vía biliar.
Question 19: En un paciente cirrótico con ascitis, ¿cuál es el recuento de neutrófilos en líquido ascítico que establece el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) e indica inicio de antibioticoterapia empírica?
- Neutrófilos > 100 células/mm³ en líquido ascítico
- Neutrófilos > 250 células/mm³ en líquido ascítico (Correct answer)
- Neutrófilos > 500 células/mm³ en líquido ascítico
- Neutrófilos > 1000 células/mm³ en líquido ascítico
Correct answer: Neutrófilos > 250 células/mm³ en líquido ascítico
Un recuento de neutrófilos > 250 células/mm³ en líquido ascítico es el umbral diagnóstico para PBE y es suficiente para iniciar antibioticoterapia empírica sin esperar cultivos.
Question 20: ¿Qué hallazgo en la tomografía computarizada (TAC) abdominal con contraste indica necrosis pancreática y se correlaciona con peor pronóstico en pancreatitis aguda?
- Edema peripancreático difuso y borramiento de los planos grasos
- Áreas de hipodensidad o falta de realce del parénquima pancreático tras contraste IV (Correct answer)
- Dilatación del conducto de Wirsung mayor de 3 mm en su porción cefálica
- Presencia de derrame pleural izquierdo reactivo asociado a la inflamación
Correct answer: Áreas de hipodensidad o falta de realce del parénquima pancreático tras contraste IV
Las áreas de necrosis pancreática aparecen como zonas sin realce tras contraste IV en la TAC, ya que la ausencia de circulación impide la llegada del contraste al parénquima afectado.
Question 21: En un paciente con síndrome hepatorrenal tipo 1 (SHR-AKI) confirmado, ¿cuál es el tratamiento farmacológico de primera línea según las guías actuales?
- Furosemida IV a dosis altas para aumentar el gasto urinario y mejorar la perfusión renal
- Terlipresina IV más albúmina IV como expansor de volumen (Correct answer)
- Dopamina a dosis 'renal' (1-3 μg/kg/min) en infusión continua
- N-acetilcisteína IV como antioxidante y hepatoprotector de primera línea
Correct answer: Terlipresina IV más albúmina IV como expansor de volumen
La terlipresina (vasoconstrictor esplácnico) combinada con albúmina IV mejora la hemodinámica sistémica y renal al revertir la vasoconstricción renal funcional del SHR.
CCRN Cuidados Gastrointestinales y Hepáticos
En un paciente con hemorragia gastrointestinal superior aguda, ¿cuál es el primer objetivo del tratamiento?
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