Seguros Seguro de Salud 4 — Questions and Answers
Question 1: ¿Cuál es la diferencia principal entre la cobertura médica básica y la mayor (major medical)?
- La básica cubre gastos específicos con límites bajos y sin deducible; la mayor ofrece límites altos para gastos catastróficos (Correct answer)
- La básica solo cubre medicamentos y la mayor solo cirugías
- La básica es exclusiva para mayores de 65 años
- La mayor nunca tiene deducible y la básica siempre lo tiene
Correct answer: La básica cubre gastos específicos con límites bajos y sin deducible; la mayor ofrece límites altos para gastos catastróficos
La cobertura básica paga gastos definidos (hospital, cirugía) con límites bajos y normalmente sin deducible, mientras que el seguro médico mayor proporciona límites elevados para protegerse de gastos catastróficos.
Question 2: ¿Qué tipo de plan de cuidado administrado (managed care) NO cubre servicios fuera de la red, salvo emergencias?
- POS (Point of Service)
- EPO (Exclusive Provider Organization) (Correct answer)
- Plan indemnizatorio tradicional
- PPO (Preferred Provider Organization)
Correct answer: EPO (Exclusive Provider Organization)
Un EPO requiere que el asegurado use exclusivamente proveedores dentro de la red, sin cobertura fuera de ella salvo en emergencias, aunque a diferencia del HMO no suele exigir referencias.
Question 3: ¿Qué es el periodo de inscripción especial (special enrollment period) en un seguro de salud?
- El periodo en que solo los empleadores pueden cambiar de plan
- Una oportunidad para inscribirse fuera de la inscripción abierta tras un evento de vida calificador, como matrimonio o pérdida de cobertura (Correct answer)
- Un descuento aplicado a las primas del primer año
- El tiempo de espera antes de que la cobertura comience
Correct answer: Una oportunidad para inscribirse fuera de la inscripción abierta tras un evento de vida calificador, como matrimonio o pérdida de cobertura
Un periodo de inscripción especial permite inscribirse o cambiar de plan fuera de la inscripción abierta cuando ocurre un evento calificador, como casarse, tener un hijo o perder cobertura existente.
Question 4: Bajo la ACA, ¿hasta qué edad pueden los hijos dependientes permanecer en el plan de salud de sus padres?
- Hasta los 21 años
- Hasta los 23 años
- Hasta los 26 años (Correct answer)
- Hasta los 18 años
Correct answer: Hasta los 26 años
La ACA permite que los hijos dependientes permanezcan en el plan de salud de sus padres hasta cumplir 26 años, incluso si están casados o no viven con ellos.
Question 5: ¿Qué evento generalmente NO califica para la continuación de cobertura bajo COBRA?
- El despido por conducta grave (gross misconduct) (Correct answer)
- La renuncia voluntaria del empleado
- La reducción de horas laborales por debajo del umbral de elegibilidad
- El divorcio del empleado cubierto
Correct answer: El despido por conducta grave (gross misconduct)
El despido por conducta grave (gross misconduct) descalifica al empleado de los beneficios de COBRA. La renuncia, la reducción de horas y el divorcio sí son eventos calificadores.
Question 6: En el seguro de ingresos por incapacidad, ¿qué significa una incapacidad «total»?
- Una condición que solo afecta el tiempo libre, no el trabajo
- Una lesión menor que reduce parcialmente la capacidad de trabajo
- La imposibilidad de realizar las funciones de la ocupación, según la definición de la póliza (Correct answer)
- Una enfermedad temporal de menos de siete días
Correct answer: La imposibilidad de realizar las funciones de la ocupación, según la definición de la póliza
La incapacidad total se refiere a la imposibilidad de desempeñar las funciones laborales según la definición de la póliza (propia ocupación o cualquier ocupación), a diferencia de la incapacidad parcial.
Question 7: ¿Cuál de los siguientes es un beneficio esencial de salud bajo la ACA?
- Cirugía estética electiva
- Servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias (Correct answer)
- Tratamientos experimentales no aprobados
- Medicina alternativa sin respaldo científico
Correct answer: Servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias
Los servicios de salud mental y de tratamiento de trastornos por uso de sustancias son uno de los diez beneficios esenciales de salud exigidos por la ACA en los planes calificados.
Question 8: ¿Qué caracteriza al seguro de salud individual frente al grupal?
- Lo adquiere directamente la persona y puede requerir suscripción individual y prueba de asegurabilidad (Correct answer)
- Lo proporciona automáticamente el empleador sin costo
- Siempre es más barato que el grupal
- Nunca puede incluir cobertura familiar
Correct answer: Lo adquiere directamente la persona y puede requerir suscripción individual y prueba de asegurabilidad
El seguro individual lo compra la persona por su cuenta y, dependiendo del tipo, puede requerir suscripción individual; el grupal lo ofrece un empleador o asociación con riesgo compartido.
Seguros Seguro de Salud 4
¿Cuál es la diferencia principal entre la cobertura médica básica y la mayor (major medical)?