Seguros Seguro de Salud 1 — Questions and Answers
Question 1: ¿Qué representa el deducible en una póliza de seguro de salud?
- La cantidad que el asegurado debe pagar de su bolsillo antes de que la aseguradora comience a pagar los gastos cubiertos (Correct answer)
- El porcentaje de los gastos que el asegurado comparte después de cumplir su límite anual
- Un pago fijo por cada visita médica, independientemente del costo del servicio
- La prima mensual que se paga para mantener activa la cobertura
Correct answer: La cantidad que el asegurado debe pagar de su bolsillo antes de que la aseguradora comience a pagar los gastos cubiertos
El deducible es el monto que el asegurado paga primero cada año antes de que la aseguradora empiece a cubrir gastos. El copago es un monto fijo y el coaseguro es un porcentaje compartido.
Question 2: En un plan HMO (Health Maintenance Organization), ¿qué se requiere generalmente para ver a un especialista?
- Cambiar a un plan PPO temporalmente
- Esperar un periodo de eliminación de 90 días
- Una referencia (referido) del médico de atención primaria (PCP) (Correct answer)
- Pagar el doble del copago habitual
Correct answer: Una referencia (referido) del médico de atención primaria (PCP)
En un HMO el asegurado elige un médico de atención primaria que coordina la atención y emite referencias para ver especialistas. Esto controla los costos dentro de la red.
Question 3: ¿Qué establece la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) respecto a las condiciones preexistentes?
- Permite cobrar primas más altas a quienes tienen condiciones preexistentes
- Exige un periodo de espera de un año antes de cubrirlas
- Las aseguradoras no pueden negar cobertura ni cobrar más por condiciones preexistentes (Correct answer)
- Solo se cubren si el asegurado las declara al momento de la inscripción
Correct answer: Las aseguradoras no pueden negar cobertura ni cobrar más por condiciones preexistentes
Bajo la ACA, las aseguradoras no pueden negar cobertura, excluir beneficios ni cobrar primas más altas debido a una condición preexistente.
Question 4: En un seguro de ingresos por incapacidad (disability income), ¿qué es el periodo de eliminación?
- El plazo para presentar reclamaciones después de un accidente
- El periodo durante el cual se puede cancelar la póliza sin penalización
- El tiempo de espera entre el inicio de la incapacidad y el comienzo del pago de beneficios (Correct answer)
- El tiempo máximo durante el cual se pagan los beneficios
Correct answer: El tiempo de espera entre el inicio de la incapacidad y el comienzo del pago de beneficios
El periodo de eliminación es el lapso de espera, similar a un deducible en tiempo, entre el momento en que comienza la incapacidad y cuando empiezan a pagarse los beneficios.
Question 5: ¿Qué cubre principalmente la Parte A de Medicare?
- Hospitalización como paciente internado, cuidados en centros de enfermería especializada y cuidados paliativos (hospice) (Correct answer)
- Cobertura dental y de la vista de rutina
- Medicamentos recetados con receta médica
- Servicios médicos ambulatorios y visitas al consultorio
Correct answer: Hospitalización como paciente internado, cuidados en centros de enfermería especializada y cuidados paliativos (hospice)
La Parte A de Medicare cubre principalmente la hospitalización, la atención en centros de enfermería especializada y los cuidados paliativos. La Parte B cubre servicios ambulatorios y la Parte D los medicamentos.
Question 6: ¿Qué permite la ley COBRA a los empleados?
- Inscribirse en Medicare antes de los 65 años
- Continuar temporalmente la cobertura de salud grupal tras perder el empleo, pagando la prima completa (Correct answer)
- Transferir su póliza individual a un plan grupal
- Recibir atención médica gratuita después de jubilarse
Correct answer: Continuar temporalmente la cobertura de salud grupal tras perder el empleo, pagando la prima completa
COBRA permite a los empleados y dependientes continuar la cobertura grupal por un tiempo limitado tras un evento calificador, pero deben pagar la prima completa más un cargo administrativo.
Question 7: ¿Qué es el coaseguro en una póliza de salud?
- Un monto fijo que se paga en cada visita médica
- La cantidad que se paga antes de que comience la cobertura
- El límite total que la aseguradora pagará durante la vida de la póliza
- El porcentaje de los gastos cubiertos que el asegurado paga después de cumplir el deducible (Correct answer)
Correct answer: El porcentaje de los gastos cubiertos que el asegurado paga después de cumplir el deducible
El coaseguro es la porción de los costos que el asegurado comparte con la aseguradora, expresada como porcentaje (por ejemplo, 80/20), después de haber cumplido el deducible.
Question 8: ¿Cuál es la diferencia clave entre la cobertura «own-occupation» y «any-occupation» en un seguro por incapacidad?
- Own-occupation paga beneficios solo después de la jubilación
- Own-occupation cubre lesiones laborales y any-occupation solo enfermedades
- Any-occupation tiene primas más altas que own-occupation
- Own-occupation paga si no puede ejercer su propia profesión; any-occupation paga solo si no puede realizar ningún trabajo razonable (Correct answer)
Correct answer: Own-occupation paga si no puede ejercer su propia profesión; any-occupation paga solo si no puede realizar ningún trabajo razonable
La definición «own-occupation» es más generosa: paga si el asegurado no puede ejercer su ocupación específica. «Any-occupation» es más estricta: paga solo si no puede desempeñar ningún trabajo para el que esté calificado.
Seguros Seguro de Salud 1
¿Qué representa el deducible en una póliza de seguro de salud?