CCRN Sepsis y Trauma — Questions and Answers
Question 1: Según las guías Surviving Sepsis Campaign 2018, ¿qué intervenciones deben completarse en la primera HORA del diagnóstico de sepsis con hipotensión o lactato ≥4 mmol/L? (Paquete de 1 hora)
- A. Hemocultivos, antibióticos, 30 ml/kg de cristaloides IV, vasopresores si PAM <65 mmHg y medir lactato (Correct answer)
- B. Hemocultivos, antibióticos y TAC de tórax/abdomen
- C. Solo antibióticos de amplio espectro y observación hemodinámica
- D. Hemocultivos, corticosteroides y restricción hídrica
Correct answer: A. Hemocultivos, antibióticos, 30 ml/kg de cristaloides IV, vasopresores si PAM <65 mmHg y medir lactato
El paquete de 1 hora de la Surviving Sepsis Campaign (2018) incluye: (1) Medir lactato, repetir si >2 mmol/L; (2) Hemocultivos antes de antibióticos; (3) Antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora; (4) 30 ml/kg de solución cristaloide IV para hipotensión o lactato ≥4 mmol/L; (5) Vasopresores (norepinefrina primera línea) para PAM ≥65 mmHg si hipotensión persiste. El objetivo es reducir la mortalidad del 7% por cada hora de retraso en antibióticos.
Question 2: Según los criterios SIRS, ¿cuántos de los siguientes criterios deben estar presentes para su diagnóstico: temperatura >38°C o <36°C, FC >90 lpm, FR >20/min o PaCO₂ <32 mmHg, leucocitos >12,000 o <4,000 o >10% de cayados?
- A. 1 de 4 criterios
- B. 2 de 4 criterios (Correct answer)
- C. 3 de 4 criterios
- D. Los 4 criterios
Correct answer: B. 2 de 4 criterios
El Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) requiere la presencia de 2 o más de los 4 criterios: temperatura >38°C o <36°C, FC >90 lpm, FR >20/min o PaCO₂ <32 mmHg, leucocitos >12,000/mm³ o <4,000/mm³ o >10% bandas. Cuando el SIRS es causado por infección sospechada o confirmada, se denomina sepsis. Aunque las guías Sepsis-3 (2016) ya no usan SIRS como criterio diagnóstico primario (utilizan qSOFA/SOFA), SIRS sigue siendo evaluado en el examen CCRN.
Question 3: Un paciente politraumatizado llega en shock hemorrágico clase III. ¿Cuál es la pérdida de volumen sanguíneo estimada y la respuesta clínica esperada?
- A. 750-1500 ml (15-30%), FC 100-120, hipotensión leve
- B. 1500-2000 ml (30-40%), FC >120, hipotensión significativa, oliguria (Correct answer)
- C. <750 ml (<15%), FC <100, sin cambios en PA
- D. >2000 ml (>40%), FC >140, sin pulso palpable
Correct answer: B. 1500-2000 ml (30-40%), FC >120, hipotensión significativa, oliguria
Clasificación del shock hemorrágico (ATLS): Clase I: <15% (750 ml); Clase II: 15-30% (750-1500 ml); Clase III: 30-40% (1500-2000 ml) con FC >120, hipotensión, taquipnea, oliguria y cambios de conciencia; Clase IV: >40% (>2000 ml) con shock profundo. El shock clase III requiere transfusión sanguínea urgente además de cristaloides, siguiendo protocolos de transfusión masiva (1:1:1 de paquetes globulares, plasma y plaquetas).
Question 4: Un paciente con quemaduras en tórax anterior, ambos brazos y cabeza. Usando la Regla de los 9, ¿qué porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ) tiene?
- A. 27% de SCQ
- B. 36% de SCQ (Correct answer)
- C. 45% de SCQ
- D. 18% de SCQ
Correct answer: B. 36% de SCQ
Regla de los 9 (Regla de Wallace): cabeza y cuello = 9%, tórax anterior = 9%, tórax posterior = 9%, abdomen anterior = 9%, abdomen posterior = 9%, cada brazo completo = 9%, cada muslo = 9%, cada pierna = 9%, genitales = 1%. En este caso: tórax anterior (9%) + brazo derecho (9%) + brazo izquierdo (9%) + cabeza (9%) = 36% SCQ. Para la reposición hídrica se usa la fórmula de Parkland: 4 ml × kg × %SCQ en primeras 24 horas.
Question 5: En el manejo inicial del trauma (ABCDE primario según ATLS), ¿cuál es la prioridad después de asegurar la vía aérea con control cervical?
- A. Control de la circulación y hemorragia activa
- B. Evaluación de la respiración y ventilación (Correct answer)
- C. Evaluación neurológica (escala de Glasgow)
- D. Exposición y control de temperatura
Correct answer: B. Evaluación de la respiración y ventilación
En la evaluación primaria ATLS: A (Airway + cervical spine control), B (Breathing and ventilation), C (Circulation with hemorrhage control), D (Disability/neurological status), E (Exposure/environment). Después de asegurar la vía aérea, la prioridad es evaluar y asegurar la respiración y ventilación (B), identificando neumotórax, hemotórax y otras lesiones torácicas que comprometan el intercambio gaseoso.
Question 6: Un paciente séptico con reanimación hídrica de 4 litros sigue con PAM de 58 mmHg. Se inicia norepinefrina. ¿Cuál es el objetivo de PAM y qué dosis inicial es apropiada?
- A. PAM objetivo ≥65 mmHg; dosis inicial 0.01-0.1 mcg/kg/min (Correct answer)
- B. PAM objetivo ≥80 mmHg; dosis inicial 0.5 mcg/kg/min
- C. PAM objetivo ≥55 mmHg; dosis inicial 0.5-1 mcg/kg/min
- D. PAM objetivo ≥70 mmHg; dosis inicial 0.001 mcg/kg/min
Correct answer: A. PAM objetivo ≥65 mmHg; dosis inicial 0.01-0.1 mcg/kg/min
La Surviving Sepsis Campaign recomienda PAM objetivo inicial ≥65 mmHg en sepsis/shock séptico. La norepinefrina es el vasopresor de primera línea, iniciando a 0.01-0.1 mcg/kg/min y titulando según respuesta. Puede añadirse vasopresina 0.03 U/min como segundo agente para reducir la dosis de norepinefrina. Un PAM objetivo de 80 mmHg no ha demostrado beneficio adicional en la mayoría de los pacientes.
Question 7: Un paciente con traumatismo abdominal cerrado presenta signo de Kehr positivo. ¿Qué lesión se debe sospechar?
- A. Ruptura de víscera hueca (intestino delgado)
- B. Ruptura esplénica con hemoperitoneo (Correct answer)
- C. Lesión hepática con bilioma
- D. Ruptura vesical con hematuria
Correct answer: B. Ruptura esplénica con hemoperitoneo
El signo de Kehr es dolor referido en el hombro izquierdo (por irritación del nervio frénico izquierdo por sangre subdiafragmática) y es un signo clásico de ruptura esplénica. El bazo es el órgano sólido más frecuentemente lesionado en el trauma abdominal cerrado. El diagnóstico se confirma con FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) o TC abdominal. El manejo puede ser quirúrgico (esplenectomía) o no quirúrgico según la gravedad.
Question 8: ¿Cuál es el biomarcador de pronóstico más útil en las primeras 6 horas del shock séptico para evaluar la respuesta a la reanimación?
- A. Procalcitonina sérica
- B. Proteína C reactiva
- C. Lactato sérico y su aclaramiento (Correct answer)
- D. Presión venosa central (PVC)
Correct answer: C. Lactato sérico y su aclaramiento
El lactato sérico y su aclaramiento (clearance) son los biomarcadores de perfusión tisular más validados en el manejo inicial del shock séptico. Un lactato inicial >4 mmol/L indica shock severo con alta mortalidad. El aclaramiento de lactato ≥10-20% en 2-6 horas es un objetivo de reanimación validado por las guías SSC. La PVC ha demostrado ser un mal predictor de respuesta a fluidos. La procalcitonina es útil para guiar la duración de antibioterapia, no la reanimación.
CCRN Sepsis y Trauma
Según las guías Surviving Sepsis Campaign 2018, ¿qué intervenciones deben completarse en la primera HORA del diagnóstico de sepsis con hipotensión o lactato ≥4 mmol/L? (Paquete de 1 hora)