CCRN Farmacología Crítica — Questions and Answers
Question 1: Un paciente en shock séptico recibe norepinefrina a 0.15 mcg/kg/min con PAM de 60 mmHg. El médico ordena agregar vasopresina. ¿Cuál es la dosis estándar de vasopresina en el shock séptico y su mecanismo de acción?
- A. 0.03-0.04 unidades/min; actúa en receptores V1 causando vasoconstricción (Correct answer)
- B. 0.1-0.2 unidades/min; actúa en receptores beta-1 aumentando la contractilidad
- C. 0.01 unidades/min; actúa en receptores alfa-2 causando vasodilatación periférica
- D. 0.5 unidades/min; actúa como inotrópico positivo
Correct answer: A. 0.03-0.04 unidades/min; actúa en receptores V1 causando vasoconstricción
La vasopresina (hormona antidiurética sintética) en shock séptico se administra a dosis fija de 0.03-0.04 unidades/min como ahorrador de norepinefrina, sin titulación por respuesta. Actúa en receptores V1 del músculo liso vascular, causando vasoconstricción potente. Los pacientes en shock séptico tienen niveles de vasopresina inapropiadamente bajos (agotamiento de reservas), por lo que la suplementación restaura el tono vascular. A estas dosis no tiene efecto antidiurético significativo.
Question 2: ¿Cuál es la diferencia clínica principal entre el propofol y el midazolam para sedación en UCI, y cuándo se prefiere cada uno?
- A. Propofol tiene inicio de acción lento pero duración larga; midazolam es de acción rápida
- B. Propofol permite despertar rápido (ideal para despertar diario); midazolam tiene mayor acumulación con sedación prolongada (Correct answer)
- C. Midazolam es preferible en insuficiencia renal; propofol en insuficiencia hepática
- D. Ambos tienen el mismo perfil farmacocinético en UCI; la elección depende del costo
Correct answer: B. Propofol permite despertar rápido (ideal para despertar diario); midazolam tiene mayor acumulación con sedación prolongada
El propofol tiene inicio rápido y vida media efectiva corta, permitiendo el despertar rápido con la interrupción de infusión (ideal para pruebas de despertar diario). El midazolam, siendo lipofílico y con metabolitos activos, se acumula en tejidos con sedación prolongada, prolongando el tiempo de recuperación. El propofol puede causar síndrome de infusión de propofol (PRIS) con dosis altas o prolongadas. El midazolam es útil para sedación de corto plazo o en pacientes con inestabilidad hemodinámica donde el propofol está contraindicado.
Question 3: Una enfermera de UCI calcula la dosis de heparina no fraccionada para un paciente de 80 kg con trombosis venosa profunda. La orden es heparina en bolo de 80 UI/kg seguida de infusión de 18 UI/kg/h. ¿Cuál es la dosis en bolo y la velocidad inicial de infusión?
- A. Bolo 6,400 UI; infusión 1,440 UI/h (Correct answer)
- B. Bolo 4,000 UI; infusión 900 UI/h
- C. Bolo 8,000 UI; infusión 1,800 UI/h
- D. Bolo 6,400 UI; infusión 1,800 UI/h
Correct answer: A. Bolo 6,400 UI; infusión 1,440 UI/h
Cálculo: Bolo = 80 kg × 80 UI/kg = 6,400 UI IV. Infusión inicial = 80 kg × 18 UI/kg/h = 1,440 UI/h. El TPTa (tiempo de tromboplastina parcial activado) debe medirse 6 horas después del bolo y ajustarse según nomograma para mantener TPTa terapéutico (usualmente 60-100 seg o 1.5-2.5 veces el control). La heparina se revierte con protamina (1 mg por 100 UI de heparina administrada en las últimas 2-3 horas).
Question 4: Un paciente recibe vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas para neumonía nosocomial por MRSA. ¿Qué parámetro farmacocinético/farmacodinámico se monitorea actualmente según las guías 2020 para optimizar la terapia de vancomicina?
- A. Nivel valle (trough) solamente, objetivo 15-20 mg/L
- B. AUC/MIC (área bajo la curva/concentración inhibitoria mínima), objetivo 400-600 mg·h/L (Correct answer)
- C. Nivel pico (peak), objetivo 20-40 mg/L medido 1 hora después de la infusión
- D. Nivel de valle >10 mg/L sin otro parámetro adicional
Correct answer: B. AUC/MIC (área bajo la curva/concentración inhibitoria mínima), objetivo 400-600 mg·h/L
Las guías conjuntas ASHP/IDSA/SIDP 2020 para vancomicina recomiendan la monitorización basada en AUC/MIC con objetivo de AUC/MIC de 400-600 mg·h/L para Staphylococcus aureus con MIC ≤1 mg/L. Este enfoque es más preciso que la monitorización solo por nivel valle y reduce la nefrotoxicidad al evitar sobreexposición. Se calcula con dos niveles obtenidos en estado estacionario (2-3 días) o con modelos bayesianos.
Question 5: Un paciente con shock séptico refractario a norepinefrina 0.5 mcg/kg/min recibe hidrocortisona. ¿Cuál es la dosis y el fundamento para el uso de corticosteroides en este contexto?
- A. Hidrocortisona 200 mg/día IV en bolo o infusión continua para insuficiencia suprarrenal relativa (Correct answer)
- B. Metilprednisolona 1 g IV diario para reducir la inflamación sistémica
- C. Dexametasona 8 mg IV cada 8 horas como antiinflamatorio potente
- D. Prednisona oral 60 mg/día cuando el paciente tolere vía enteral
Correct answer: A. Hidrocortisona 200 mg/día IV en bolo o infusión continua para insuficiencia suprarrenal relativa
En el shock séptico refractario a vasopresores (dosis altas de norepinefrina), las guías SSC recomiendan hidrocortisona IV 200 mg/día (50 mg cada 6 horas en bolo o 200 mg en infusión continua de 24 horas). El fundamento es la insuficiencia suprarrenal relativa o la resistencia a vasopresores mediada por corticosteroides insuficientes. La dexametasona suprime el eje HPA y no es apropiada en este contexto. Los corticosteroides permiten reducir la dosis de vasopresores (ahorro) y mejorar la hemodinamia.
Question 6: Un médico ordena iniciar una infusión de dopamina a 5 mcg/kg/min. El paciente pesa 70 kg. La dilución disponible es dopamina 400 mg en 250 mL de D5W. ¿A qué velocidad (ml/h) debe programarse la bomba de infusión?
- A. 13.1 ml/h (Correct answer)
- B. 21 ml/h
- C. 26.3 ml/h
- D. 10.5 ml/h
Correct answer: A. 13.1 ml/h
Paso 1: Concentración = 400,000 mcg / 250 mL = 1,600 mcg/mL. Paso 2: Dosis total por minuto = 5 mcg/kg/min × 70 kg = 350 mcg/min. Paso 3: Dosis por hora = 350 mcg/min × 60 min = 21,000 mcg/h. Paso 4: Velocidad = 21,000 mcg/h ÷ 1,600 mcg/mL = 13.125 ml/h ≈ 13.1 ml/h. La dopamina a 5 mcg/kg/min actúa en receptores dopaminérgicos y beta-1 (efecto inotrópico sin vasoconstricción significativa).
Question 7: Un paciente que recibe amiodarona IV para fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida desarrolla hipotensión. ¿Cuál es el mecanismo más probable de la hipotensión inducida por amiodarona IV?
- A. Efecto beta-bloqueante directo causando bradicardia severa
- B. El solvente (Polysorbate 80) causa vasodilatación e hipotensión, especialmente con bolo rápido (Correct answer)
- C. Depresión directa de la contractilidad miocárdica (efecto inotrópico negativo potente)
- D. Liberación de histamina similar a las reacciones alérgicas
Correct answer: B. El solvente (Polysorbate 80) causa vasodilatación e hipotensión, especialmente con bolo rápido
La hipotensión asociada a la amiodarona IV se debe principalmente al solvente polisorbato 80 (Tween 80) que causa vasodilatación periférica, especialmente cuando se administra en bolo rápido. La solución acuosa de amiodarona (sin polisorbato) tiene menor incidencia de hipotensión. El manejo incluye reducir la velocidad de infusión, elevar extremidades inferiores y administrar fluidos IV. La amiodarona también tiene algún efecto vasodilatador y depresivo miocárdico, pero la hipotensión aguda se debe principalmente al solvente.
Question 8: ¿Cuál es el antídoto para revertir la toxicidad por heparina no fraccionada en un paciente que presenta sangrado activo?
- A. Vitamina K IV
- B. Plasma fresco congelado (PFC)
- C. Sulfato de protamina IV (Correct answer)
- D. Idarucizumab IV
Correct answer: C. Sulfato de protamina IV
El sulfato de protamina es el antídoto específico de la heparina no fraccionada. La dosis es 1 mg de protamina por cada 100 UI de heparina administradas en las últimas 2-3 horas (máximo 50 mg IV lento). La vitamina K revierte anticoagulantes orales tipo warfarina. El idarucizumab revierte el dabigatrán. El PFC repone factores de coagulación pero no es el antídoto específico de la heparina. El sulfato de protamina tiene efecto anticoagulante leve en exceso, por lo que no debe sobredosificarse.
CCRN Farmacología Crítica
Un paciente en shock séptico recibe norepinefrina a 0.15 mcg/kg/min con PAM de 60 mmHg.
El médico ordena agregar vasopresina. ¿Cuál es la dosis estándar de vasopresina en el shock séptico y su mecanismo de acción?