CCRN Cuidados Neurológicos — Questions and Answers
Question 1: Un paciente con traumatismo craneoencefálico grave tiene una PIC de 28 mmHg y una presión arterial media (PAM) de 85 mmHg. ¿Cuál es la presión de perfusión cerebral (PPC)?
- A. 57 mmHg (Correct answer)
- B. 63 mmHg
- C. 113 mmHg
- D. 28 mmHg
Correct answer: A. 57 mmHg
La Presión de Perfusión Cerebral (PPC) = PAM - PIC = 85 - 28 = 57 mmHg. El objetivo en TCE grave es mantener PPC entre 60-70 mmHg. Una PPC de 57 mmHg está por debajo del umbral mínimo, por lo que se deben tomar medidas para reducir la PIC (posición cabecera 30°, osmoterapia, hiperventilación moderada temporal) o aumentar la PAM.
Question 2: Un paciente tiene una puntuación de la Escala de Coma de Glasgow de E2V2M4. ¿Cuál es su puntaje total y nivel de conciencia?
- A. GCS 8, TCE grave con indicación de intubación (Correct answer)
- B. GCS 10, TCE moderado
- C. GCS 6, TCE grave sin criterio de intubación inmediata
- D. GCS 12, TCE leve
Correct answer: A. GCS 8, TCE grave con indicación de intubación
GCS total = E2 + V2 + M4 = 8 puntos. Un GCS ≤8 define TCE grave y es indicación de intubación endotraqueal para proteger la vía aérea y controlar la ventilación. La intubación de secuencia rápida debe realizarse con cuidado de evitar aumentos de PIC durante la laringoscopia.
Question 3: Un paciente con hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática presenta vasospasmo cerebral al día 7. ¿Cuál es la intervención farmacológica preventiva estándar?
- A. Heparina IV en infusión continua
- B. Nimodipino oral 60 mg cada 4 horas (Correct answer)
- C. Manitol 20% IV cada 8 horas
- D. Dexametasona IV para reducir edema
Correct answer: B. Nimodipino oral 60 mg cada 4 horas
El nimodipino (bloqueador de canales de calcio) 60 mg VO o por SNG cada 4 horas durante 21 días es la intervención farmacológica estándar para reducir el déficit neurológico por vasospasmo en HSA aneurismática. No reduce necesariamente el vasospasmo angiográfico pero mejora los resultados neurológicos. La terapia 3H (hipertensión, hemodilución, hipervolemia) también puede usarse para tratar el vasospasmo establecido.
Question 4: En la Escala de Sedación-Agitación de Richmond (RASS), ¿qué valor indica el nivel de sedación objetivo habitual en un paciente con ventilación mecánica sin procedimientos planificados?
- A. RASS -4 (sedación profunda, sin respuesta a estímulos verbales)
- B. RASS -2 a -1 (sedación leve, despierta brevemente con estímulos verbales) (Correct answer)
- C. RASS 0 (alerta y tranquilo)
- D. RASS +2 (agitación moderada)
Correct answer: B. RASS -2 a -1 (sedación leve, despierta brevemente con estímulos verbales)
Las guías de la SCCM (Society of Critical Care Medicine) y las guías PAD-ICU recomiendan mantener a los pacientes con ventilación mecánica en sedación leve (RASS -1 a 0), despertando brevemente con estimulación verbal. La sedación ligera se asocia a menor duración de ventilación mecánica, menos delirium y mejores resultados funcionales comparada con la sedación profunda.
Question 5: Un paciente presenta status epiléptico refractario que no responde a benzodiazepinas ni fenitoína. ¿Cuál es el siguiente paso según las guías actuales?
- A. Dosis adicional de diazepam IV
- B. Fenobarbital IV o anestesia con propofol/midazolam/ketamina (Correct answer)
- C. Tomografía computarizada de urgencia sin intervención adicional
- D. Administración de glucosa IV sin otro fármaco antiepiléptico
Correct answer: B. Fenobarbital IV o anestesia con propofol/midazolam/ketamina
El status epiléptico refractario (no controlado con benzodiacepinas más un antiepiléptico de segunda línea como fenitoína/levetiracetam) requiere anestesia con agentes como propofol, midazolam o ketamina en infusión continua con monitorización EEG continua para titular la supresión de brotes. El fenobarbital IV puede intentarse antes de la anestesia general según algunos protocolos.
Question 6: Al evaluar a un paciente para criterios de muerte encefálica, ¿cuál de los siguientes hallazgos es INCONSISTENTE con el diagnóstico?
- A. Ausencia de reflejos del tronco encefálico
- B. Apnea durante la prueba de apnea con PaCO₂ de 62 mmHg
- C. Respuesta de decorticación al estímulo doloroso (Correct answer)
- D. Pupilas fijas y arreflécticas bilaterales
Correct answer: C. Respuesta de decorticación al estímulo doloroso
La respuesta de decorticación (flexión de extremidades superiores) indica función residual del tronco encefálico, lo cual es INCOMPATIBLE con el diagnóstico de muerte encefálica. Los criterios de muerte encefálica requieren: coma irreversible, ausencia de todos los reflejos del tronco encefálico y apnea confirmada con PaCO₂ ≥60 mmHg durante la prueba de apnea.
Question 7: Un paciente con accidente cerebrovascular isquémico agudo llega al servicio de urgencias 2 horas después del inicio de síntomas. La TC craneal descarta hemorragia. ¿Cuál es la ventana terapéutica para la administración de alteplasa (tPA)?
- A. Hasta 6 horas del inicio de síntomas
- B. Hasta 4.5 horas del inicio de síntomas (Correct answer)
- C. Hasta 3 horas del inicio de síntomas únicamente
- D. Hasta 24 horas con neuroimagen avanzada
Correct answer: B. Hasta 4.5 horas del inicio de síntomas
La alteplasa (tPA) puede administrarse hasta 4.5 horas del inicio de síntomas en pacientes elegibles según las guías AHA/ASA 2019. Dentro de las 3 horas, la indicación es más amplia; entre 3-4.5 horas, existen criterios de exclusión adicionales (edad >80 años, ACV previo + DM, anticoagulados). Además, la trombectomía mecánica amplía el tratamiento hasta 24 horas con selección por neuroimagen avanzada.
Question 8: ¿Cuál es la intervención prioritaria al detectar una presión intracraneal (PIC) de 35 mmHg en un paciente con TCE grave?
- A. Elevar la cabecera a 30°, administrar manitol o solución salina hipertónica e informar al médico (Correct answer)
- B. Colocar al paciente en posición de Trendelenburg inmediatamente
- C. Iniciar sedación profunda con propofol y midazolam simultáneamente
- D. Realizar punción lumbar para medir la presión del LCR
Correct answer: A. Elevar la cabecera a 30°, administrar manitol o solución salina hipertónica e informar al médico
Una PIC de 35 mmHg (normal <20 mmHg) requiere intervención inmediata: elevar la cabecera a 30°, alinear el cuello sin compresión venosa, administrar manitol 20% (0.25-1 g/kg IV) o solución salina hipertónica al 3% e informar al equipo médico inmediatamente. La posición de Trendelenburg está contraindicada ya que aumenta la PIC. La punción lumbar está contraindicada con PIC elevada por riesgo de herniación.
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Un paciente con traumatismo craneoencefálico grave tiene una PIC de 28 mmHg y una presión arterial media (PAM) de 85 mmHg. ¿Cuál es la presión de perfusión cerebral (PPC)?